El entusiasmo de las Isapres por las generalidades
Dentro de prácticas por todos conocidas, una Isapre decidió reajustar el precio base del plan de salud de un afiliado comunicándoselo por medio de la respectiva carta de adecuación. En la comunicación se precisan varios motivos para justiciar el alza: básicamente, el aumento de los precios en las hospitalizaciones, honorarios médicos y exámenes, y el incremento en la cantidad de tales prestaciones, lo cual hace subir los costos de salud por sobre la variación de la unidad de fomento. Para el alza se invoca además un informe financiero sobre evolución de los costos operacionales encargado a la Facultad de Economía de la Universidad de Chile, que habría servido para calcular el nuevo valor.
En reciente sentencia de protección (Rol 21874-2008, 2º de septiembre de 2008), la Corte Suprema recuerda el inciso 3° del artículo 197 del DFL N°1 del Ministerio de Salud: las Isapres pueden revisar anualmente los contratos de salud, pero solo modificar el precio base del plan en condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados, y sin considerar el estado de salud de estos. En la interpretación del máximo tribunal, ello significa que la Isapre debe justificar el alza de ese plan considerando “el principio de no discriminación entre los afiliados a ese mismo plan y los precios a que estos se comercializan en la oportunidad del alza” (considerando 4°).
La sentencia recuerda la jurisprudencia que en los últimos años se ha seguido respecto de las alzas unilaterales de los planes de salud:
“a) Es arbitrario incrementar el valor de un plan de salud sin antecedentes que lo justifiquen;
b) La facultad de la Isapre de revisar el precio del plan de salud exige una razonabilidad en sus motivos;
c) La facultad de la Isapre para reajustar el precio debe estar condicionada a un cambio efectivo del costo de las prestaciones médicas” (considerando 5°).
¿Se cumplen estos criterios de justicia en el caso recurrido?
Del informe técnico de la mencionada Facultad de Economía se desprende que la Isapre sufre incrementos en costos que no son controlables (costos de clínicas, particularmente hospitalización). Al final del día, las clínicas reportan mayores márgenes de ganancia sobre ventas (12%) en comparación con la Isapre (3%). Atendido al riesgo y la estructura y comportamiento de los costos operacionales, el informe recomienda realizar un ajuste de 4,6% real como promedio ponderado a los planes de salud.
Una recomendación, sin embargo, demasiado genérica. Porque, en concreto, ¿cómo relacionar ese tinglado de variables y cifras, estudiado por el informe hasta el año 2014, con el alza específica del plan de salud del recurrido, realizado el año 2018? ¿Cómo esos factores inciden de un modo preciso, justificado y claro en el alza concreta del plan en cuestión? ¿Cómo sabe el recurrido por qué, cómo y en qué se le aplican cada una de las variables? El derecho fundamental es de la persona concreta. Es la persona, con nombre y apellido, la que tiene derecho a conocer la justificación real del alza de su plan de salud basada en criterios objetivos y discernibles.
La Corte dice al respecto: “La revisión de los precios solo resultará legítima por una alteración objetiva y esencial de las prestaciones”, pero “la recurrida no ha demostrado los factores que justifiquen revisar la adecuación del precio base del plan del recurrente”, no ha justificado “la modificación del precio del plan de salud en razón de una variación sustancial de costos”, no se ha fundado “en cambios efectivamente pormenorizados y comprobados” (considerandos 11°, 13° y 12°). Lo que en materia de derechos fundamentales significa “una disminución concreta y efectiva en el patrimonio (…) al tener que soportar una injustificada carga derivada del mayor costo de su plan de salud” (considerando 14°).
No discutiremos aquí el modo en que la Corte resuelve el problema invocando el derecho de propiedad. Lo que importa destacar es que las Isapres aún no abandonan su entusiasmo por las generalidades a la hora de justificar el alza en los planes de salud.